INVESTIGAȚIE // ATENTAT asupra fondurilor de asigurare obligatorie de asistență medicală

Compania Internațională de Asigurări „ASITO” (CIA „ASITO” SA) a chemat în judecată Compania Națională de Asigurări în Medicină (CNAM) pretinzându-i compensarea costurilor suportate în baza asigurării facultative de asistență medicală, în perioada 01.02.2009 – 01.02.2012. „ASITO” pretinde că a achitat inclusiv pentru serviciile medicale incluse în „Programul unic” (polița de asigurare obligatorie) care intră în sfera de responsabilitate a CNAM și, astfel, s-ar fi „îmbogățit fără justă cauză”. Adică, „ASITO” susține că CNAM ar fi economisit, din contul „ASITO”, peste 4,343 de milioane de lei și cere să-i fie restituită această sumă. CNAM respinge acuzațiile și spune că, de fapt, conducerea „ASITO” încearcă „să-și camufleze propria neglijență și, fără temei legal, întreprinde acțiuni de subminare a fondurilor asigurării obligatorii de asistență medicală” – bani publici, scrie mednews.md.

Potrivit unei investigații realizate de portal, în asigurarea obligatorie, raporturile dintre asigurat și asigurator, drepturile și obligațiile fiecărei părți, condițiile și modul lor de implementare se stabilesc prin lege. În asigurarea facultativă, raporturile dintre asigurat și asigurator, drepturile și obligațiile fiecărei părți se stabilesc prin contract de asigurare. În primul caz este vorba de o relație contractuală între CNAM și prestatorii de servicii medicale, iar în al doilea caz – de o relație contractuală între prestatorii de servicii și asiguratorii privați. Legiuitorul a avut grijă ca aceste două relații juridice să nu se intersecteze nici într-un punct. Cu alte cuvinte, în cadrul asigurării facultative de sănătate, serviciile prestate care sunt prevăzute de Programul unic, nu sunt achitate de CNAM.

Unele companii de asigurări, însă, se fac a nu înțelege legea și o interpretează după bunul plac, probabil, pentru a-și acoperi niște goluri bugetare, atentând la fondurile asigurării obligatorii de asistență medicală din care sunt deserviți posesorii de poliță medicală obligatorie – adică majoritatea cetățenilor (82%), cei care nu-și permit procurarea unei polițe medicale facultative.

„Nu-i nevoie de îndreptare”

Un specialist al „ASITO” în domeniul asigurării medicale facultative explică faptul că, spre deosebire de poliția de asigurare obligatorie, cea facultativă le permite posesorilor să se adreseze la spital fără bilet de trimitere din partea medicului de familie. „Omul poate să se ducă la spital cu polița noastră. Și nu mai are nevoie de îndreptare (biletul de trimitere – n.n.) de la medicul de familie. Pe scurt – te simți mai om”, a precizat el, după ce juristul „ASITO”, Stela Subotin, care reprezintă interesele companiei în dosarul contra CNAM, a refuzat să discute cu cei de la mednews.md.

Totuși, în contractul dintre „ASITO” și prestatorii de servicii medicale scrie: „prestatorul se obligă să presteze serviciile medicale pacienților asigurați, acoperite de Polița de asigurare facultativă de asistență medicală, după acordarea serviciilor prevăzute în volumul Programului unic, prestat în baza Poliței de asigurare obligatorie de asistență medicală, pe cazul dat de asigurare, dacă persoana asigurată deține o așa poliță”. Ori, fără a deține bilet de trimitere de la medicul de familie (care se anexează la fișa medicală a pacientului asigurat de sistemul de asigurare obligatorie de asistență medicală), CNAM nu va achita pentru serviciile medicale de care a beneficiat acest pacient (cu excepția maladiilor social-condiționate cu impact major asupra sănătății publice, conform punctului 5 din „Normele metodologice”). Altfel spus, dacă bolnavul, chiar dacă are poliță de asigurare medicală obligatorie, se adresează direct medicului specialist de profil, fără a deține biletul de trimitere eliberat de medicul de familie, cheltuielile pentru serviciile medicale prestate vor fi achitate de către pacient, nu de CNAM.

„O face pe cont propriu”

Pe 10 noiembrie, la Judecătoria Râșcani a avut loc audierea prestatorilor de servicii care au încheiat contracte cu ASITO pentru prestarea serviciilor medicale în baza asigurării facultative. Absolut toți reprezentanții instituțiilor medicale au recunoscut că nicio persoană care a revendicat servicii în baza poliței facultative de asistență medicală nu a prezentat polița de asigurare medicală obligatorie eliberată de CNAM și, prin urmare, au solicitat servicii medicale spitalicești și de ambulatoriu fără bilet de trimitere de la medicul de familie. Au fost deserviți fără nicio problemă, în baza poliței eliberate de ASITO și în baza contractului dintre această companie de asigurări și prestatorii de servicii. Reprezentanții instituțiilor medicale au spus că ASITO verifică lunar lista serviciilor prestate și nu a formulat niciodată o obiecție, achitând integral costurile. „Dacă „ASITO” a vrut să-și asume cheltuielile pentru serviciile medicale incluse și în Programul unic – e riscul și problema acestei companii”, a menționat în ședința de judecată reprezentantul Centrului Republican de Diagnosticare Medicală, Dorin Josanu.

Mariana Gulian, care reprezintă interesele CNAM în acest dosar, spune că „ASITO” nu are cum să justifice, prin acte confirmative, că CNAM ar fi economisit 4 milioane 343 mii 690 lei pe seama ASITO. „Prin astfel de tertipuri se încearcă acoperirea incompetenței unora, deposedarea CNAM și, de fapt, a spitalelor, de această sumă de bani extrem de necesari lor și compromiterea întregului sistem de asigurare obligatorie de asistență medicală”, afirmă ea.

Întrebată cum se explică imprudența prestatorilor de servicii care au semnat aceste contracte, Mariana Gulian a răspuns că prestatorii nu au comis nicio abatere: „Ei au realizat clauzele contractuale strict menționate în contractele respective. Ei nu au neglijat legislația ce reglementează sistemul asigurării obligatorii de asistență medicală, dar, în același timp, s-au condus nemijlocit de clauzele unui contract civil, negociat de „ASITO” și instituția medicală”, crede Gulian.

Vasile Parasca: „ASITO” încearcă un șaher-maher”

Două instituții medicale și-au renegociat contractele cu ASITO. Este vorba de Institutul de Neurologie și Neurochirurgie și Spitalul Clinic al Ministerului Sănătății. „Am vrut să reziliem contractul cu ei, dar ar fi avut de suferit asigurații, de aceea i-am invitat pe cei de la „ASITO” la discuții, am renegociat și am exclus din contract prevederile controversate”, afirmă directorul Spitalului Clinic al Ministerului Sănătății, Vasile Parasca. Potrivit lui, „ASITO” a încercat „un șaher-maher, dar nu i-a mers”. Întrebat de ce instituțiile medicale semnează astfel de contracte, Vasile Parasca a răspuns: „Aceasta e activitatea noastră extrabugetară, iar un ban în plus nu încurcă niciodată. Dar ceea ce fac ei („ASITO”- n.n.) – nu e colegial și nu e corect. În orice țară normală se știe ce înseamnă asigurare medicală facultativă – este un pachet de servicii medicale de care asiguratul facultativ beneficiază suplimentar la cele incluse în Programul unic obligatoriu”, a precizat Vasile Parasca. Pentru aceste servicii medicale suplimentare plătește compania privată de asigurări din banii acumulați din primele de asigurare. În acest caz, însă, asiguratorul privat („ASITO”), a încasat banii de la asigurați, dar ar vrea ca pentru serviciile medicale de care au beneficiat asigurații săi, să plătească CNAM.

Interesul angajatorilor

Polițele medicale facultative oferite de „ASITO” asigură un set de avantaje angajatorilor. Potrivit ofertei, beneficiile constau în deducerea cheltuielilor pentru asigurarea benevolă conform Hotărârii Guvernului RM 484 din 04 mai 1998, persoanelor juridice li se permite deducerea cheltuielilor pentru asigurarea benevolă de sănătate, din venitul provenit din activitatea de întreprinzător. Iar un alt punct stabilește că „Legea Bugetului Asigurărilor Sociale de Stat nu prevede calcularea contribuţiilor de asigurări sociale de stat obligatorii la sumele utilizate de angajatori, din mijloacele proprii, pentru asigurarea benevolă a salariaţilor lor”.

Primul punct îi oferă posibilitate agentului economic să treacă la „cheltuieli” banii plătiți, în cazul nostru „ASITO”-ului, pentru polițele de asigurările medicală facultativă, iar al doilea punct înseamnă scutirea de impozite a sumelor transferate pentru primele de asigurare medicală facultativă, adică mai puțini bani în fondul de asigurări sociale din care sunt achitate pensiile, indemnizațiile etc.

Sursa: mednews.md